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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*)  abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:


Bestellt am(*)/ erhalten am (*)


Name des/der  Verbraucher(s) (*)


Anschrift des/der  Verbraucher(s) (*)




Unterschrift des/der  Verbraucher(s) (*) (nur bei Mitteilung auf Papier)




Datum




(*) Unzutreffendes bitte streichen

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